作者
喻淑慧
单位
医院重症医学科
01病例描述患者：女，47岁，因体检发现肾功能异常2年余，心慌胸闷3天入院于年02月26日入院。
现病史：患者2年余前因双下肢皮肤瘙痒，伴右上腹部间断疼痛不适，就医院，查肾功能示：血肌酐μmmol/L，予以尿毒清颗粒对症处理，未定期复查肾功能。
3月余前无明显诱因出现颜面部水肿，伴腰部及双下肢皮肤瘙痒，于我院住院治疗，诊断为混合性结缔组织病肾损伤，口服强的松8粒/天（现减为6粒/天），赛可平2片每日2次。
3天前受凉后出现心慌、胸闷、呼吸困难，手脚发抖，平地行走即出现气喘，偶有咳痰，今晨测体温38℃，无少尿、恶心呕吐等不适。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“混合性结缔组织病肾损伤”收入我科。起病以来，精神、食欲差，睡眠可，大小便如常，体力下降，体重无明显改变。
既往史：既往有未分化结缔组织病10余年，未予特殊治疗；有干燥综合征病史2年，规律服用激素3个月后现已停药；有高血压病史，现口服拜新同1#QD。否认心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤手术输血史，否认食物药物过敏史。
初步诊断：1.重症肺炎呼吸衰竭2.混合性结缔组织病肾损伤肾性贫血3.低蛋白血症4.高尿酸血症5.低钾血症6.不完全性右束支传导阻滞7.干燥综合征8.高血压病III级中危组
02常规检查结果、常规病原学检测结果血常规：白细胞7.7×/L,中性粒细胞%90.20%,淋巴细胞%6.60%,嗜酸性粒细胞%0.00%,中性粒细胞计数6.94×/L,淋巴细胞计数0.51×/L,嗜酸性粒细胞计数0.00×/L,红细胞3.26×/L,血红蛋白.00g/L,红细胞比积0.L/L,C反应蛋白77.7mg/L,血清淀粉样蛋白.19mg/L；
尿液分析（不含沉渣）:正常
粪便常规：便隐血试验:隐血(化学法)1+↑,隐血(免疫法)弱阳性(±)↑
血气分析：pH7.41,氧分压88mmHg,二氧化碳分压33.00↓mmHg,碳酸氢盐20.90↓mmol/L,标准碳酸氢盐22.40↓mmol/L,二氧化碳总量21.90↓mmol/L,碱剩余-3.2↓mmol/L,钠.00↓mmol/L,红细胞比积28.↓L/L,血红蛋白95.00↓g/L
凝血常规：PT11.4s,APTT26.8s,TT14.8s,D-二聚体2.12↑mg/L,纤维蛋白(原)降解产物6.24↑mg/L,抗凝血酶III活性73.1↓%
生化：丙氨酸氨基转移酶11U/L,天冬氨酸氨基转移酶18U/L,总蛋白48.70↓g/L,白蛋白28.50↓g/L,尿素19.39↑mmol/L,肌酐.00↑μmol/L,β2-微球蛋白13.02↑mg/L,二氧化碳总量21.30↓mmol/L,尿酸.00↑μmol/L,葡萄糖7.82↑mmol/L,钾3.31↓mmol/L,钠.40↓mmol/L,钙2.07↓mmol/L,:镁0.50↓mmol/L,磷0.63↓mmol/L,阴离子间隙4.81↓mmol/L,预估肾小球滤过率14.31↓mL/min
肿瘤筛查：未做
叶酸测定：3.77ng/mL
铁蛋白测定：.00ng/mL
-02-27体液免疫功能(Ig、C3、C4):均为阴性
十二通道床边心电图：1.窦性心动过速2.心电轴重度左偏3.左房异常4.不完全性右束支传导阻滞
-3-1我院胸部CT:
1.两肺多发肺部感染，并间质性纤维化改变，建议结合临床实验室检查或抗炎治疗后复查；
2.主肺动脉显著增宽，建议必要时肺动脉CTA检查。
3.两侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液；
4.右肾上极类圆形低密度灶，囊肿可能，建议必要时行CT增强扫描检查。
咽拭子培养：阴性
结核菌图片（痰液）：阴性
痰涂片：发现真菌孢子
痰培养：阴性
真菌培养组合（痰液）：阴性
呼吸道病毒核酸检测（13项）：阴性
EB-DNA:阴性
CMV-DNA: 6.65E+3
抗核抗体(ANA、ENA):抗SS-A抗体8.00↑,抗SS-A52抗体5.50↑,抗SS-A60抗体8.00↑,抗SS-B抗体8.00↑
1,3-β-D葡聚糖(G试验).00pg/mL
GM试验(曲霉菌抗原)0.27
体液免疫：正常
细胞免疫：CD3计数↓个/uL,CD4计数↓个/uL,CD8计数↓个/uL,CD19计数47↓个/uL,CD16+.47↓%,CD16+56计数12↓个/uL
血培养：阴性
尿培养：阴性
03mNGS检测常规实验室检测未能发现病原体。
第一次-03-04，标本类型：痰液
-03-04标本类型：外周血
-03-19，标本类型：痰液
第二次，-03-19标本类型：外周血
04鉴别诊断1.呼吸道病变:支气管炎症、支气管痉或异物阻塞气道引起通气不足、通气血流比失调所致缺氧和二氧化碳潴留；
2.肺组织病变：肺炎、肺结核、肺气肿、急性呼吸窘迫综合征等引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气血流比失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和二氧化碳潴留；
3.胸廓疾病：胸廓外伤、手术外伤、气胸和胸腔积液等影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少，吸入氧气不均影响换气功能；
4.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾病：脑血管病变，脑炎，脑外伤，药物中毒间接抑制呼吸中枢及神经肌肉接头阻滞影响传导功能；
5.肺血管疾病：肺栓塞、肺梗死使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧
05治疗经过及预后入院后完善相关检查，-3-1肺部CT提示两肺多发磨玻璃影，并间质性纤维化改变。患者有胸闷心慌，吸氧状态下SPO%，高热（Tmax39.7℃），考虑存在重症肺炎呼吸衰竭、免疫功能低下，重症肺炎，紧急由肾内科转入重症医学1科抢救治疗，给予广谱抗生素、抗病毒（美罗培南+利奈唑胺+米卡芬净+更昔洛韦）、丙种球蛋白提高免疫力、激素、祛痰雾化、平喘、高流量氧疗，护肾、护胃、营养支持及脏器保护等等对症支持治疗。
-03-03患者细胞免疫功能严重低下，多次痰涂片发现真菌孢子，G试验pg/mL，-03-04外院基因检测结果示耶氏肺孢子菌、人疱疹病毒5型、人疱疹病毒1型生长，外送痰培养示白色假丝酵母、耶氏孢子菌、EB病毒、人疱疹病毒1型、人疱疹病毒5型、人疱疹病毒7型生长。
治疗上停用免疫抑制剂，加用磺胺甲噁唑2片Q6H，抗真菌药物调整为卡泊芬净，患者仍有间断发热，氧合指数低，小于，每日尿量mL左右，尿素41.78mmol/L,肌酐.00μmol/L，白细胞及血小板进行性减少。加用抗真菌、抗病毒治疗。暂停抗凝，患者免疫细胞低，输免疫蛋白重建免疫功能。
-03-06患者血尿素氮进行性上升，血渗透压上升，最高为mmo/L，行口服医用炭片+灌肠诊疗，降低血尿素氮和肌酐，同时间断利尿。
-03-08CT胸部平扫：1.两肺弥漫间质增厚伴多处渗出，较前范围增大、病灶增多；2.主肺动脉显著增宽，建议必要时肺动脉CTA检查；3.两侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液；4.右肾类圆形低密度灶，囊肿可能，建议必要时行CT增强扫描检查。
-03-08申请全院大会诊指导治疗，根据会诊意见调整磺胺甲垩唑2片，Q6H、更昔洛韦及激素剂量，继续使用免疫球蛋白15g/日，使用无创呼吸机改善患者呼吸功能、降低氧耗，经积极治疗后患者的氧合情况较前好转，体温较前控制，目前高流量吸氧（氧浓度50%），血肌酐降至umol/L，Urea23.27mmol/L,血常规：白细胞3.60*×个/L,中性粒细胞%85.20%,淋巴细胞%9.20%,淋巴细胞计数0.33×/L,血红蛋白94.00g/L,血小板计数.00×/L。
-03-11抗病毒药物根据肾功能减量，激素可适当加量至每日80mg，胸片示两肺病变较前无明显变化。
-03-13患者血色素进行性下降，最低为60g/L，胃液隐血及大便隐血阳性,给予加强抑酸、护胃治疗，申请红细胞输注后病情较前好转。
-03-18再次复查胸部CT:混合型结缔组织病肾损害治疗后复查，对比前片（.03.08）好转，建议治疗后复查。
-3-19外院基因检测痰液mNGS:白色假丝酵母菌，巨细胞病毒，人疱疹病毒7型；血mNGS:耶氏肺孢子菌，巨细胞病毒，CD4细胞计数上升至个/uL
抗生素调整：倍能降阶梯为舒普深，继续使用丽科伟mgqd，磺胺甲垩唑2片Q6H，卡净50mgqd，甲强龙40mgQD，氧合指数为mmHg，
-03-23患者胸片炎症较前吸收，鼻导管给氧，氧和指数约mmHg，无发热、胸闷、气促等不适，肾功能较前好转，与家属沟通病情后办理出院手续。
出院诊断：1.重症肺炎间质性肺炎（混合感染，耶氏肺孢子菌，巨细胞病毒、EB病毒）Ⅰ型呼吸衰竭2.混合性结缔组织病肾损伤CKD4期肾性贫血3.消化道出血中度贫血4.低蛋白血症5.慢性胃炎6.血小板减少7.干燥综合征8.高血压病3级中危组
06病例总结本案例患者为中年女性，既往有结缔组织疾病，长期口服激素治疗，免疫功能低下，易出现重症感染、混合感染、耐药菌感染、机会感染，此次出现心慌、胸闷伴呼吸困难入院，胸部CT:两肺磨玻璃样改变，考虑多发肺部感染，并间质性纤维化形成。患者肺部感染病情进展迅速，并发严重呼吸衰竭、高热、少尿。
结合患者病史及送检血液及痰液mNGS结果，提示耶氏肺孢子菌、EB病毒、巨细胞病毒、白色假丝酵母菌、人疱疹病毒1型、人疱疹病毒7型生长生长。治疗上给予重拳猛击、广覆盖原则（美罗培南+利奈唑胺+米卡芬净+更昔洛韦），加用磺胺甲噁唑抗孢子菌感染，激素减轻炎症反应，丙种球蛋白冲击疗法重建免疫功能，加强护肾、排毒、肠道透析、碱化尿液，患者胸片较前改善，肾功能指标较前下降，病情较前控制。
肺孢子菌病是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系统机会性感染。卡氏肺孢子菌体寄生在肺泡内，其临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，症状呈进行性加剧，病死率高。卡氏肺孢子菌广泛存在于人和某些哺乳类动物肺组织内。
隐性、亚临床或潜在性感染相当多见。健康人感染后呈隐性感染，在免疫缺陷状态下引起显性感染。该病死亡率高，但早期治疗反应较好，多数可以得到恢复，早期卧床休息、保护性隔离、氧疗，增加营养，纠正缺氧及水电解质紊乱，避免使用免疫抑制剂，AIDS患者可应短期使用糖皮质激素。磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲异恶唑）是较为理想的治疗药物，但副作用大，需注意监测。
免疫功能低下患者如长期服用激素、免疫抑制药物等通常合并混合性感染，病情危重且复杂，需反复多次进行病原学检查。常规痰培养及血培养阴性率高，多部位送检感染病原体mNGS可弥补这一块不足，使临床抗感染治疗更加具有针对性及目标导向性，给患者治疗带来福音。
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