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作者：揭阳潮汕机场公司地服部机务队郑佳填01
案例介绍和分析
01
案例介绍
当地时间年12月5日，在墨西哥伊达尔戈州图兰辛戈市附近的一个小城。在一块农场的空地上，一架红色直升机缓缓的降落，52岁富商豪尔赫·卡西利亚斯·卡斯特利亚诺斯就直接向这架直升机走去。尽管飞机已经降落在了地面上，但这架直升机的桨叶并没有立即停止旋转。于是，逐渐向直升机靠近的卡斯特利亚诺斯就直接被尚在高速旋转的桨叶击中了头部。在被击倒后，卡斯特利亚诺斯被医院，送医院之后医治无效死亡。案例分析
1.视频显示，直升机当时刚刚降落，旋桨并没有立即停止旋转，富商就接近直升机；2.在夜晚照明不好的情况下接近直升机，无法判断旋桨高度，也不采取弯腰的姿势，贸然接近飞机；3.没有任何地面人员有对富商进行及时且有必要的安全提示；4.富商是从正面接近直升机的，此时刚落地的直升机的旋桨一般都会向前倾斜，会造成旋桨运动到前方的地面垂直高度较低，富商没有意识到这一特点的情况接近直升机，最终导致悲剧的发生。02
案例介绍
年10月26日，XXX通航公司一架螺旋桨飞机在训练时，飞行员因着急上厕所违规下机，不幸被飞机螺旋桨打伤，飞行员部分手指因重伤截肢。
局方调查报告：
年7月20日，中国民航安全信息系统发布的XXX通用航空有限公司飞行员被螺旋桨打伤事件的调查报告。报告显示，年10月26日，XXX通用航空有限公司DA—40/B—飞机在佳木斯三合屯通用机场执行教员等级课程训练，地面慢车换人期间，带飞教员与螺旋桨刮碰，造成重伤。调查报告显示，事发时隋某神智清醒，无生命危险，医院处理，隋某右手中指、无名指断裂，已无法再植，食指伤势过重，采取截肢，面部鼻尖至下领创伤缝合，腹部创伤缝合，身体其他部位无损伤。涉事飞机经检查发现，螺旋桨1号桨叶从中部折断，3号桨叶叶面撕裂性损伤，飞机其他部位无损伤。现场监控显示，隋某从左侧机翼前下飞机后，沿机身向机头方向行走约3-4步后与螺旋桨刮碰。根据对当事人隋某的调查访谈，当事人在下机行走过程中，注意力主要集中在思考下一步的教学内容上，同时着急去洗手间，疏忽大意，造成情景意识丢失，没有按照公司规定的下机路线行走。经调查，教员隋某在飞机地面慢车状态下，违反培训分公司《学员手册》第22条5款：“对于螺旋桨前置飞机，必须沿飞机纵轴从飞机后方接近或离开，任何时候都不允许从机翼前部跳下飞机”的规定，擅自从机翼前部跳下飞机后，沿着机头方向离开飞机，导致与螺旋桨相刮碰，是事件发生的主要原因。此外，XXX通用航空有限公司及其培训分公司训练和安全管理体系不健全，安全意识淡薄，规章制度执行不到位，人员工作作风松散，飞行准备缺乏针对性、流于形式，是事件发生的次要原因。案例分析
局方的调查报告已经清楚的说明了原因，这是一起由于当事人注意力不集中，情景意识淡薄，人员工作作风松散，为了“快”、“赶”、“省”，而违法手册规定，是最终导致自己受伤的主要原因；而公司制度的不完善、不健全、执行不到位也是导致案列发生的次要原因。03
案例介绍
年08月30日，XX通航ASB3/B-70KR号直升机执行金桥本场体验飞行任务，完成第一架次体验飞行任务后，在金桥基地落地。直升机停稳后，实施不关车旅客换乘工作时，执行地面保障任务的副驾驶杨某从直升机左前方去开左侧驾驶舱门的路上，头部被旋翼击中，当即倒地。救护车到场后检查，杨某已无生命体征。事发后上海监管局立即组成调查组赶赴现场，开展调查工作，对事发相关人员进行调查访谈、调取现场监控视频、机载GARMIN数据卡和机载“VISION”数据，并初步完成现场勘查取证工作。事发后现场正面图
事发后现场侧面图
案件经过：年08月30日，XX通航ASB3/B-70KR号直升机执行金桥本场体验飞行任务。15:06分，运控中心向军民航管制申请金桥野外起降本场半径2公里，真高米以下飞行计划，原计划16:00开飞，因有其他通航也在活动，计划提前至15:40。15:25军民航管制同意15:40起飞计划。第一架次机长陆某某安排一名客人在副驾驶座登机，副驾杨某计划2架次后再上机，先进行地面保障工作。15:46分，直升机地面开车，15:49起飞执行当天第一架次体验飞行任务，左座机长陆某某操作，机上乘客5名，右座乘客1名（成人），后排乘客4名（其中3名儿童、1名成人）。15:54分，直升机完成第一架次体验飞行任务后，在金桥基地落地，停稳后实施不关车旅客换乘工作。15:55分，执行地面保障任务的副驾驶杨某从直升机左前方去开左侧驾驶舱门的路上，头部被旋翼击中，当即倒地。机长实施关车，机上乘客在机务人员的协助下撒离直升机，机长最后离机。公司员工拨打救护电话。16:00左右救护车抵达现场，经检查，执行地面保障任务的副驾驶杨某已无生命体征。案例分析
本案列与案列①有一些共同之处：1.直升机当时是刚降落在了地面上，而旋桨并没有停止旋转，地面人员就接近直升机；2.缺乏场景意识，旋桨在旋动时也会发生震动，旋桨与地面的垂直高度也会变化，如果无法准确判断旋桨高度（报告中没有说明杨某有无采取弯腰的姿势），贸然接近飞机，就会造事故的发生。02
总结与经验
案例总结：
上面三个案例中存在一些我们平时保障通用飞机时常出现的问题：
1.当通用飞机的旋翼或者螺旋桨正在转动时，靠近或离开飞机；
2.没有按规定的路线接近或者离开飞机；
3.接近或者离开直升机时没有意识到旋翼的高度，没有弯腰来保持安全的垂直间距；
4.执行航班或者飞行任务的时候，为了“快”、“赶”、“省”，相关人员违反相关的规定；
5.相关人员缺乏安全意识，作风意识松散。
在本次三个案例中两起直升机事故都导致了人员死亡，如果这些人了解正确的登机离机方法，或者意识到登机离机的危险，那么这些事故就可以避免。当然要避免这种事故的最简单方法就是在旋翼停转后，才允许人员登机或离机。然而这种措施并不总是切实可行的，为了适应直升机巨大而独特的能力，经常需要让人员在发动机和旋翼都在运转时登机或离机。为了避免发生事故，最重要的做法是保证所有与直升机运行有关的人员，包括乘客，都了解所有可能的危险，并得到关于如何避开危险的指导。
注意事项：
1.弯腰接近和离开直升机。2.从侧面接近直升机，但是应始终保持在飞行员视野之内。很多直升机因为起落架构型的原因，前部桨叶下垂。3.工具应水平放置在腰部以下位置——不要上举或超过肩膀。4.握紧帽子和松散物品。5.不要去捡被风吹走的帽子或其它物品。6.眯眼或用手遮挡来保护眼睛。7.若被灰尘或其它物体遮挡视线，应立即原地不动，弯腰。最好坐下或寻求帮助。8.不要摸索或靠感觉接近和离开直升机。9.用带耳机或耳塞的办法保护耳朵。10.直升机停在有坡度的地方且旋翼转动时，上下直升机的乘客应从下坡方向接近或离开。11.下坡方向，直升机桨叶和地面的距离较大。12.如果需要绕机（从左到右，或从右到左），应该从驾驶舱前面绕，永远不要从后面绕。13.当直升机的旋翼正在转动时，请不要靠近或离开直升机。精彩推荐
来自：揭阳潮汕机场公司地服部机务队
「临云行」
本文编辑：佚名
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